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covid 19(その4) (2021/02/04)

新型コロナウイルス(covid-19)について

コロナウイルスはヒトに蔓延している風邪のウイルスとして4種類と、他に動物から感染する重症肺炎ウイルス2種類が知られている。
重症急性呼吸器症候群コロナウイルス(SARS-CoV)
SARS-CoVは、コウモリのコロナウイルスがヒトに感染して重症肺炎を引き起こすようになったと考えられている。2002年11月から2003年7月の間に拡大した。(致命率9.6%)。
中東呼吸器症候群コロナウイルス(MERS-CoV)
MERS-CoVは、ヒトコブラクダに風邪症状を引き起こすウイルスであるが、種の壁を超えてヒトに感染すると重症肺炎を引き起こすと考えられている。現在も散発的に発生。(致命率34.4%)

本来感染症には種の壁が存在し容易に種を超えて感染することは基本的にはない。しかし種を超えて感染するようになったウイルスは非常に致死率が高い場合がある。
ヒトにとっては経験のないウイルスであり抗体を持っていないからである。
強毒過ぎるウイルスは宿主を殺してしまうのでウイルス自身も生き残れない。
SARSやMERSは強毒過ぎたため感染発症者がわかりやすく発見が容易であった。そのため患者を隔離し囲い込むことができた。また強毒のためヒトを殺してしまい自分自身も生き残れない。
そういう意味では今回の新型コロナウイルス(covid 19)は適度に感染し一部の患者では弱毒性であるが故に広く蔓延する。不顕性感染が存在し自然治癒もある。感染しているかどうかわからない場合もあり、その人が自覚のない感染源となり得るということである。それゆえ封じ込めることが難しいといえる。非常に頭のいい、増殖効率のいい狡猾なウイルスである。
最近変異種が問題になっている。Covid 19は短鎖RNAウイルスであり割と変異しやすい。言い換えれば遺伝子のコピーに失敗しやすい。それで変異種が誕生する。何千というものすごい数の変異種が誕生しては消えていく。変異に方向性はない。ウイルスの変異として問題になるのはヒトに対する毒性の強さや、感染の強さである。方向性がないので毒性の強いものも弱いものも、感染性の強いものも弱いものも誕生する。結果としてウイルスが増殖するのに有利な変異種が最終的に生き残る。なので感染性が強く、毒性の弱いものが生き残りやすい。ウイルス自身の今後の繁栄を考えればそれがウイルス自身にとって都合がいいからである。毒性を強くしてヒトを殺してしまっては自分自身も生き残れなくなるので基本的にはそういう進化はしない。しかし強毒性と強い感染性を併せ持ったウイルスが蔓延する可能性は残る。

現在ウイルスの治療は困難を極めている。抗体カクテルのような治療法が開発されつつあるが未だ治験段階である。これはすでに感染したヒトから抗体を取り出してそれを増幅させて投与するというものである。ヒト自身がもつ免疫システムを利用したものである。

ウイルス感染に対する最も有効な対策はワクチン接種である。今回開発されたワクチンはヒトに初めて使うものであり未知の部分が多いワクチンである。Covid 19 のRNAのかけらを打ってヒトに抗体を作らせるものである(これによる感染はない)。今はアナフィラキシーが問題になっているが 将来の副反応については未知である。安全性はもちろん大切である。何も症状のない健康なヒトに行う医療であるから危険があってはならない。しかし今回のcovid 19に対しては対応のスピードが非常に大切である。悩ましいところではあるが感染してしまってからでは遅い。たくさんの命が失われる。個人的なことをさておくとすれば(おけないが)、社会全体のことを考えればワクチン接種行政は、現状を考えればある程度の安全性が担保できればワクチン接種を進めるべきと思う。ただワクチンは基本 発症を抑えるのであって感染は免れない。ワクチン接種者は接種後の新たな感染に気づかないかもしれない。それ故 自身は発症しなくてもウイルスを保持し他のヒトに感染させる可能性は完全に否定できない。なのでワクチンを接種したからと言って今後感染しない訳でも 他人に感染させない訳でもない。やはり集団免疫(全体の6割程度)を獲得委するまでは今まで通り感染防御を考えた生活を継続すべきと思う。

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)について 3 (2020/02/27)

2020/2/25 政府発表がありました。前日の会議後の専門家のコメントから推定して緊急事態宣言が発令されると思っていましたが がっかりする内容でした。メッセージ性が非常に弱いと思いました。具体的な指示に乏しい内容でした。責任をとりたくないのか対応を現場に任せる様な内容でした。医療現場も混乱しています。仮にコロナ肺炎の患者を特別な防護なしで診療した場合医療機関はその後どういう対応をとればよいのか。感染者が出た学校や企業も対応がもまちまちです。指針というものが存在しないからです。感染対策はいろいろ言っていますが感染源に対する意見がありません。何故でしょうか。他国は日本人の入国制限までしています。中国までもが入国後の日本人の行動制限を始めました。日本は武漢およびその周辺から来た中国人を制限しているのみです。コロナ肺炎の報道後も何十万人も中国人が来日しています。中国人による観光収入を当てにしている場合でしょうか。人種差別ではありませんが理論的に考えて発生源の流入を阻止してほしいと思います。発熱患者だけを検疫している意味はないようです。科学的にやってほしいと思います。中国人の流入を阻止できない何か特別な理由があるのでしょうか。わかりません。

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)について 2 (2020/02/24)

感染経路が追跡できないわゆる「市中感染」が増加しています。
政府は2月23日、新型コロナウイルスの国内での感染が拡大していることを認め、感染者が急増する危険がある感染拡大の移行期であると発表しました。緊急事態宣言と言っていいでしょう。

診断キットがないので一般の医療機関では診断できません。
現状では入院を要する様な重篤な肺炎か、既にコロナ感染症と診断された患者と濃厚接触した方のみに検査が限定されています。これでは感染の広がりを把握することは困難です。
単純な感冒や、軽度の肺炎・気管支炎と診断されている方の中に実はコロナ感染症が含まれている可能性があります。実際 コロナ肺炎と診断された方の中に風邪と診断され複数の医療機関を受診した末に入院となりやっと診断された方が多数いらっしゃいます。不顕性感染者や自然治癒された方も多数存在すると思われます。既に珍しい感染症ではなくて時に重篤な肺炎を併発する風邪という認識でよのかもしれません。受診されない方で軽い感冒症状の方の中にもコロナ感染症が紛れ込んでいる可能性もあります。もはや全体的な把握が困難です。今後は感染しているか否かではなくて重症例をいかに拾い上げて治療に結びつけるかという時期に来ていると思います。

医療機関にとっても脅威です。今後医療現場での混乱も考えられます。わかりやすい指針を出してもらってそれを守るしかありません。ただ患者さんにとっては風邪なのかコロナ感染症なのかはわかりません。そこをどう見極めるかが難しいと思います。

徐々に暖かくなってきたので感染症は今後減少してきます。ウイルスの性質としても自然に感染性・病原性ともに低下していくと思われます。しかし完全にはなくならず季節性のインフルエンザの様に毎年蔓延するかもしれません。ワクチンが開発されるといいのですが。
厚生労働省が新型インフルエンザ治療薬「アビガン」の保険収載を認めるようです。使用の要件、診断はどうするのかと思います。臨床所見で診断してよいのでしょうか。しばらく混乱は続きそうです。

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)について (2020/02/22)

2020/2/21 金沢でCOVID-19感染患者が確認されました。
2020/2/22 さらにご家族の感染も確認されました。
今回は 県の職員が東京出張で感染したのではないかと調査中です。
東京では既に市中感染症となっている可能性があります。
散発的に追跡できない患者が発生するとなれば1人の患者の陰に500-1000人の患者が潜在的にいるということになります。
1人の患者が2人に感染させ10世代では1024人
1人の患者が3人に感染させ6世代では729人
という計算になります。
現状が把握されていない。
インフルエンザの様な診断キットの開発が待たれます。
アメリカでインフルエンザが大流行しています。
米国疾病管理センター(CDC)が過去数ヶ月間にインフルエンザで死亡した米国の患者1万人あまりのうち、新型コロナウイルス(COVID-19)感染による肺炎患者が含まれていた可能性があると考え、調査にのりだしました。CDCの推計では、これまでに米国では少なくともインフルエンザの患者は2600万人に上り、入院した人は25万人、死亡した人は1万4千人に上る。
致命率0.05%で 日本の季節性インフルエンザなみです。
COVID-19は既にpandemicとなっているのでしょうか調査結果が待たれます。

武漢発新型肺炎について思うこと3 (2020/02/13)

本日2020/2/13国内での4例の散発例が報告されました。
感染経路が特定されていません。
これはクルーズ船内の感染拡大とは意味が全く異なります。
(クルーズ船内では既にoutbreakしています)
国内の散発例は重大な報告です。政府の水際作戦が失敗に終わり、既に国内に多数の感染者が存在していることを意味します。
healthy carrierやsuper spreaderが存在し感染を拡大している様です。見えないところで感染が拡大しています。
今後医療従事者間・医療機関内でのoutbreakも報告されるでしょう。
既に厚生労働省は特定機能を有する病院以外での感染患者の診療を認めています。これがどんどん広がると思います。
隔離はあきらめて軽症者は自宅での療養となると思います。
そうすべき段階に来ていると思います。
検査対象の判断基準も変更せざるを得ません。
湖北省または浙江省の人との接触云々は問われなくなります。
どのような人を検査すればよいのかわからない状態です。
検査キットがないので検査・診断もできません。
医療機関は混乱しています。
もう少し先だと思っていましたが意外に早く身近に接する疾患となりそうです。
前にも書きましたが致命率はそれほど高いとは思いません。
ただ一部の患者で何らかの要因(Cytokine storm等)で重症化する人がいるのも事実と思います。
早急に検査キット・治療薬・ワクチンの開発が望まれます。

武漢発新型肺炎について思うこと2 (2020/02/09)

武漢での死亡率が異常に高いことが注目されています。
もともと武漢は大気汚染で有名なところでした。
中国自体が都市部は大気汚染が深刻です。
以前より中国の都市部で呼吸器疾患が今後 爆発的に増加すると思っていました。既に小学生の呼吸器疾患が増加しています。
武漢の人々にの中に呼吸器疾患の患者が潜在していることは容易に推定されます。
基礎疾患がある上にウイルス性肺炎が重なった方が多数いることが推定されます。武漢での死亡率が異常に高い(4%)ですが、武漢以外での死亡率(0.8%)は武漢と比べると高くありません。(中国全体で2%)
その理由の一つとして武漢の人々の呼吸器疾患の潜在も理由の1つとして考えられます。
もう一つは武漢での感染者の実数が正確に把握されていないと思われます。
武漢からチャーター便で帰国した人々の感染率が1.3%。クルーズ船で1.8%。
ところが武漢で発表されている患者数は2.7万人程度、1100万人の都市で1%であると11万人となります。非常にきれい好きの日本人でこの感染率ですから、中国での公衆衛生状態からすると1%に収まらないと思います。そう考えると現在発表されている患者数はもしかしたら1桁違うのではないかと思います。(30倍-40倍とも言われています)
そう考えると致命率は1/10以下となり日本での季節性インフルエンザの致命率0.1%と大差ないのではないかとさえ思います。ただ先日 基礎疾患のないと思われる若い人や医師も亡くなっているのでやはり怖い病気であるということも否めません。
一部の研究者が指摘している様にSARSでみられたサイトカイン症候群(サイトカインストーム)が一部の患者で発症しているのかも知れません。
武漢での医療事情についての情報が乏しいですが十分な処置をなされていない可能性もあります。死亡者の死亡原因についても疑問があります。武漢では異常な数の死亡者が出ている様ですがコロナウイルスに原因を求めている数はごく一部で 原因不明や疑い例が多数あり正確な診断がなされていない死亡例が多数あるようです。
現在発表されている感染者数も死亡者数も大いに疑問があると私はみています。
今後徐々に中国以外での報告により実体が明らかになっていくと思います。
病原性や致命率はそれほど高くないが感染性は季節性のインフルエンザなみではないかとみています。
WHOによると潜伏期間は長くて12.5日、感染後3-4日で他の人に感染させる。
健康に見える人が3日で次世代に感染させるとなると感染の追跡ができません。
現在日本国内での感染の蔓延を防ぐべく国をあげての様々な努力がなされていますが封じ込めは難しく感染の収束は時間がかかると思います。
新型インフルエンザA(H1N1)09の時の様に日常的に目にする様になるのではないかと危惧しています。
短鎖RNAの比較的単純なウイルスで感染性も病原性も今のところ大きく変異していない様です。
近い将来 簡易検査キット、治療薬、ワクチンが開発されると思います。
しかしながら変異したからこそ種の壁を越えてヒトに感染し蔓延したウイルスです。高率に感染し致命率を高率にせず宿主を生かし、ウイルス自身は生き残り増殖していく巧妙なウイルスです。完全な封じ込めは難しいと思います。
来年の今頃 外来で検査キットで診断し「新型コロナウイルスですね。肺炎に気をつけて経過を見ましょう」というような会話をする様になるかも知れません。

別の話ですが中国での鳥インフルエンザも報道されています。
2020/2/2中国の湖北省に隣接する内陸部の湖南省の養鶏場でニワトリが「H5N1型」の鳥インフルエンザウイルスに感染しているのが確認されました。家禽の感染であり殺処分したとのことですが、これが野禽に感染し広がりをみせ、それがヒト-ヒトに感染する様に変異すればこれは脅威になります。ヒトが経験したことのない変異ウイルスであり高病原性の可能性があります。致命率30-80%とも言われています。
感染すれば2人に1人程度亡くなるという数字です。
野禽は海を渡ってきますから封じ込めはできません。
ヒト-ヒト感染が確認され、pandemicとなればこれは脅威です。
こういう鳥インフルエンザの発生というひっそりとしたニュースが恐ろしい。

中国武漢発新型肺炎に関して思うこと (2020/02/02)

今回の新型肺炎の原因はかぜ症候群の病原ウイルスの1つであるコロナウイルスである。
WHOにて2019─nCoV と命名された。
爆発的に大勢の人へ感染する空気感染ではなく、つばなどの飛沫によって感染するタイプとみられる。
検査では咽頭粘液よりも喀痰からの検出率が高い模様。

どうやらコウモリを宿主とするウイルスが(変異して?)ヒトに感染しさらにヒトからヒトに感染したらしい。
本来感染症には種の壁が存在し容易に種を超えて感染することは基本的にはない。しかし種を超えて感染するようになったウイルスは非常に致死率が高い場合がある。
ヒトにとっては経験のないウイルスであり抗体を持っていないからである。
強毒過ぎるウイルスは宿主を殺してしまうのでウイルス自身も生き残れない。
そういう意味では今回のコロナウイルスは適度に感染し弱毒性であるが故に広く蔓延する。
不顕性感染が存在し自然治癒もある。
感染しているかどうかわからない場合もあり、その人が自覚のない感染源となり得るということである。
それゆえ封じ込めることが難しいといえる。
非常に頭のいい、増殖効率のいいウイルスである。

今回のコロナウイルスは過去の呼吸器感染症の原因となったウイルスと比べて致命率は高くはない。
単純に比較はできないが参考までに日本国内のインフルエンザの致命率も記載する。日本国内と世界の致命率は単純に比較はできない。
発病した時の受診機会も医療水準も違うからである。
また感染率もそれぞれの地域の衛生状態により大きく違う。失礼ながら現在の大流行地域と日本では人々の衛生に関する意識や実際の衛生状態も大きく違う。

致命率
スペイン風邪 2.5-5%(世界)(1918年)
新型インフルエンザ 0.01% (日本) A(H1N1pdm09)
季節性インフエンザ 0.1% (日本)
MERS 34.5% (世界)
SARS 9.5% (世界)
2019-ncoV 2% (世界)
中国内の致命率は2020/2/3現在2%程度。
実際の感染者数は不顕性感染者(症状のない感染者)も含めると現在把握できている感染者の数倍から10数倍程度と推定されるので実際の致命率は1%以下と思われる。
(実際の感染者数が発表の20倍なら日本の季節性インフルエンザの致命率と同率)

感染予防のためには現在 我々が行っているうがいや手洗い等の風邪予防が有効。
うがいについて言えばインフルエンザ等の流行期は殺菌目的にヨウ素系うがいは有効である。
ただ他の時期は正常細菌叢を破壊しないように水でのうがいが一般感染症予防に役立つ。
マスクは感染防御には推奨されていない。感染者の咳などによる飛沫の飛散には役立つ。
そうは言ってもしないよりは多少役立つと思う。
(感染者を扱う医療従事者のマスク装着は意味がある)
ウイルスは目、鼻、口腔内粘膜から侵入する。
自分は診療中は頻繁にうがいはできないのでマスク、眼鏡をし、時々お茶を飲んでいる。ウイルスや細菌が増殖するであろう咽頭を洗い飲み込んでしまうのが目的。
通常のウイルスや細菌は胃酸の中では生き残れない。
ウイルスから防御できるというN95マスクなどは有効だろうが正しく装着すれば息苦しくて5分程度しか装着できないようだ。

今後 高病原性鳥インフルエンザの発生が懸念される。
発生しヒト-ヒト感染が確認されればこちらの方がよっぽど怖い。
種の壁を越えたウイルスであり、ヒトは経験がない、免疫を持っていない。
処女地で発生すれば感染爆発と高死亡率(致命率30-80%)となる可能性がある.

まとめ
しっかり休養し、栄養をつけて免疫力を高めておくことが肝要です。
そして手洗い、うがい、マスク等にて防御しましょう。アルコール消毒も有効です。仮に感染しても、有効性は定かではありませんが既存の抗ウイルス薬も試しに使用している様ですし対症療法で時間をかせげれば回復できるはずです。日本の医療水準は高いです。過度に恐れることなく淡々と今まで通りの感染予防に努めましょう。

インフルエンザワクチン接種について (2016/12/04)

今年は例年より流行の時期が早いようです。早めの接種をお勧めします。接種後抗体上昇に2週間程度要します。抗体上昇のピークは3週間後と言われています。3ヶ月から5ヶ月程度の有効期間です。お子さんで2回接種の場合は3週間後(2-4週間後)に2回目を行うと抗体上昇の効率がよいと思われます。受験等の方もスケジュールに合わせて接種されるとよいと思います。